1、肠管的留置及护理肠管的留置及护理 鼻肠管的介绍 01 鼻肠管的适应症预禁忌症02 鼻肠管的置管方法03 目录目录 鼻肠管的护理04 鼻肠管的并发症 05 鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管 优点 l正常的食物储存 l方便 l可以承受高渗食物 l胃酸能够破坏污染物 l创伤小 l改善肠内营养的耐受性 l误吸风险低，减少VAP等并发症 l更易达到目标喂养量 缺点 l误吸风险大 l鼻咽损伤/刺激 l胃肠动力差的重症患者， 难以达到目标喂养量 l可能难以置管或维持 l需要X线确认 l鼻咽损伤或激惹 l口径小 l操作相对复杂 复尔凯螺旋型鼻肠管 管道材料为不透放射线的聚氨酯。 长度为145cm，头端有四个侧空，
2、有一长约23cm直径大约 3cm的圆环，环绕2.5圈 有锚定作用，减少管道易位。 置入胃内后利用胃肠蠕动和锚定作用留置入小肠 头端经水激活润滑，不易损伤黏膜 美国危重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和肠外肠内学会（ American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的营养指南1推 荐，当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时，采用鼻肠管喂养。 我国的肠内营养指南2也推荐鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延 迟、相关性肺炎高风险及近端胃肠道吻合术的患者。 在Alhaz
3、zani等3对重症监护患者肠内营养系统评价中也得到验证， 结果显示 ，鼻肠管在呼吸机相关性肺炎、肺炎发生率这两个指标上要优于鼻胃管。 在机械通气重症患者中，留置鼻肠管患者反流率、呼吸机相关性肺炎发生率均 低于留置鼻胃管患者，机械通气时间及ICU入住时间均短于留置鼻胃管患者4 。 1 Stephen AM，Robert GM，Vincent WV，et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient： Society o
4、f Critical Care Medicine （SCCM） and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.） J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2009，33（3）：277-317. 2 中华医学会. 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册M. 北京：人民卫生出版社，2008：28. 3 Alhazzani W，Almasoud A，Jaeschke R，et al. Small bowel feeding and risk of pneumoni
5、a in adult critically ill patients： a systematic review and meta-analysis of randomized trials J. Crit Care，2013，17（4）：R127. 4 焦宪法，李伟丽，牛杏果，等. 不同肠内营养方式对呼吸机相关性肺炎的影响J. 中华医院 感染学杂志，2012，22（16）：3479-3481. 鼻肠管的临床适应症鼻肠管的临床适应症 胃肠道手术(食道癌,胃癌,胰腺癌等) 重症急性胰腺炎 肠道功能基本正常胃功能受损； 吸入风险高病人， 重症病人反复呕吐，误吸返流 N外科（脑损伤）胃瘫 鼻肠管留置禁
6、忌症 道静脉曲张 道出 肠衰 ： 严重肠道吸收障碍 肠梗阻 急腹症 鼻肠管置入方法 X线透 视下置 管 床旁盲 插 胃镜下 置管 保持病区安静与祥和 1. 1.患者置管前禁食患者置管前禁食6 h 6 h 以上以上 2. 2.患者取患者取4545半卧位半卧位, ,测量插管的深度测量插管的深度, ,从鼻尖至耳垂从鼻尖至耳垂 至剑突至剑突, ,一般一般454555 cm (55 cm (第一标记第一标记) ) ,另外在记号外另外在记号外 25cm25cm和和50cm50cm处各做一记号处各做一记号 3.将导引钢丝完全插入鼻肠管并用注射器向鼻肠管将导引钢丝完全插入鼻肠管并用注射器向鼻肠管 内注入内注入
7、0. 9 %0. 9 %氯化钠溶液氯化钠溶液20 ml ,20 ml ,激活激活Hydromer Hydromer 涂涂 层层, ,以利于导引钢丝的插入与拔出以利于导引钢丝的插入与拔出; ;再用再用0. 9 %0. 9 %氯化氯化 钠溶液湿润管道头部以激活其表面包裹的钠溶液湿润管道头部以激活其表面包裹的 Hydromer Hydromer 涂层。涂层。 鼻肠管置入方法(被动等待法） 保持病区安静与祥和 4. 4.经鼻腔插入鼻肠管至喉部嘱病人吞咽经鼻腔插入鼻肠管至喉部嘱病人吞咽 （昏迷病人头部抬起使下颌靠近胸骨柄）（昏迷病人头部抬起使下颌靠近胸骨柄） 同时将管道轻轻推进，至第同时将管道轻轻推进，
8、至第1 1 记号处记号处 5. 5.明确到胃部后引导钢丝撤出管道约明确到胃部后引导钢丝撤出管道约 25cm,25cm,继续插管至第继续插管至第2 2个记号处，最后将个记号处，最后将 钢丝全部取出钢丝全部取出 6. 6.外鼻肠管悬空约外鼻肠管悬空约4040 cm cm 固定于近耳垂固定于近耳垂 部。部。 鼻肠管置入方法(被动等待法） 保持病区安静与祥和 7.7.胃动力正常胃动力正常8 81212 h h 等待鼻肠管管端进入十二指肠或空等待鼻肠管管端进入十二指肠或空 肠上段肠上段, , 当管道的第当管道的第3 3个标记到达病人的鼻部后固定管道个标记到达病人的鼻部后固定管道 8.8.置管深度置管深度
9、858595cm95cm在十二指肠，继续置管至在十二指肠，继续置管至110110120cm120cm 屈氏韧带（十二指肠空肠交界）屈氏韧带（十二指肠空肠交界） 鼻肠管置入方法(被动等待法） 在胃动力弱的情况下，可以按医嘱使用刺激胃肠蠕动在胃动力弱的情况下，可以按医嘱使用刺激胃肠蠕动 的药物如甲氧氯普胺的药物如甲氧氯普胺红霉素红霉素, ,吗叮啉吗叮啉, ,加速胃排空，利于加速胃排空，利于 导管通过幽门导管通过幽门 1 1 插管后行X线摄片，以证实鼻肠管前端到达空肠上段 在没有胃动力的情况下，可以通过内窥镜的帮助把管 道送入十二指肠 1陈纯波, 曾红科, 吴粤, 叶等.红霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻
10、肠管幽门后置管成功率的研究J,中国实 用内科杂志，2009，29（1）：39-41 如何促进鼻肠管尽快通过幽门? 通过增加鼻肠管的硬度将管道插入十二指 肠 。 缺点：对于意识不清或反应较差的患者可能 会发生呼吸道置管或食管、胃、十二指肠粘 膜的损伤 蓝惠兰，陈纯波，黄碧灵，等.双导丝螺旋型鼻肠管用于危重患者置管的方法及护理J.中华护理杂 志，2008，43（10）：902-904 如何促进鼻肠管尽快通过幽门? 在国内有报道过应用多导丝和双导丝法留置鼻肠管，其成功率为在国内有报道过应用多导丝和双导丝法留置鼻肠管，其成功率为90% 胃内注入空气的技术是利用胃潴留将幽门口打开胃内注入空气的技术是利用
11、胃潴留将幽门口打开 及促进胃的蠕动，有利于营养管顺利通过幽门及促进胃的蠕动，有利于营养管顺利通过幽门 进入小肠。近十年来较为成功的床边盲插置管进入小肠。近十年来较为成功的床边盲插置管 法法, ,置管成功率高，该方法是由手法操作直接置管成功率高，该方法是由手法操作直接 将喂养管管端通过幽门插至十二指肠或空肠上将喂养管管端通过幽门插至十二指肠或空肠上 段的主动置管法。段的主动置管法。 胃内注气法胃内注气法 鼻肠管置入方法(胃内注气法） 测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作一记号，另测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作一记号，另 外再在记号外外再在记号外50cm50cm处再作一个记号。处再作一个记号
12、。同胃管方法深度同胃管方法深度 45-55cm45-55cm 确认鼻肠管远端位于胃腔后确认鼻肠管远端位于胃腔后, ,即可开始第二阶段的缓即可开始第二阶段的缓 慢插管。患者取右侧卧位慢插管。患者取右侧卧位, ,在鼻肠管近端接上在鼻肠管近端接上50 ml 50 ml 注射器并将空气按注射器并将空气按10 ml/ kg 10 ml/ kg 注入胃腔注入胃腔( (总量不超过总量不超过 500 ml) 500 ml) 缓慢旋转鼻肠管边分次进管缓慢旋转鼻肠管边分次进管, ,直至插至第二标记处直至插至第二标记处 鼻肠管置入方法(胃内注气法） 鼻肠管置入方法(胃内注气法） 鼻肠管置入方法(胃内注气法） 抽吸
13、听诊法 真空试验 导丝回抽试验 腹部平片 导管位置导管位置 判断判断 听诊：听诊： 左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内 右下腹闻及气过水声提示管端已进入幽门、十右下腹闻及气过水声提示管端已进入幽门、十 二指肠的降段二指肠的降段 左下腹闻及气过水声提示管端位于十二指肠远左下腹闻及气过水声提示管端位于十二指肠远 段或空肠上段段或空肠上段 判断管端的位置 回抽液进行测试回抽液进行测试 Ph 5提示为肠液提示为肠液 肠液：金黄色肠液：金黄色 判断管端的位置 腹部平片腹部平片 金标准金标准 判断管端的位置 判断管端的位置 注意事项注意事项 排空胃减少鼻肠管在胃内卷曲排空
14、胃减少鼻肠管在胃内卷曲 置管过程中保持轻柔置管过程中保持轻柔, ,随着患者的吞咽动作慢慢随着患者的吞咽动作慢慢 “送送”管而不是主动用力管而不是主动用力“插管插管” 一旦鼻肠管插到位置拔出导丝时一旦鼻肠管插到位置拔出导丝时, ,一定顺着管道一定顺着管道 的方向的方向, ,缓慢将导丝拔出缓慢将导丝拔出, ,不要将管道一起带出来不要将管道一起带出来 插管时如遇阻力明显增加，不可盲目用力进管，插管时如遇阻力明显增加，不可盲目用力进管， 如阻力突然消失提示管端折返胃腔。应退管至如阻力突然消失提示管端折返胃腔。应退管至 50cm50cm刻度重新进管刻度重新进管 已经留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，确已
15、经留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，确 定鼻肠管通过幽门将胃内注入气体抽出定鼻肠管通过幽门将胃内注入气体抽出 床旁摄片，确定鼻肠管位置床旁摄片，确定鼻肠管位置 鼻肠管的护理鼻肠管的护理 心理护理心理护理 1.意识清楚的患者插管前向其说明插管方法与目的，患者需 要配合的事项，EN的优点及对治疗原发病的益处，以取得患者的合作； 2.意识障碍的患者，均告之家属以取得合作。 一般护理一般护理 1.由于患者抵抗力低下，易引起肠道感染，故每次操作前应 洗手，严格无菌操作，输注管道每24小时更换，营养液开启后，马上 使用，防止营养液及输注系统被污染。2.由于不经口进食，要特别重视 口腔护理，防止感染的发生，
16、每日口腔护理2-3次，并观察口腔黏膜状 态。3.严格掌握EN管饲的“三度”原则:即速度、浓度和温度;遵循循序 渐进的原则,即由少到多,由稀到浓。 鼻肠管的护理鼻肠管的护理 管道护理管道护理 1.鼻肠管采用双重固定法,在鼻肠管进入鼻腔处做好标记,加强巡 视, 躁动患者给予约束带使用，防止非计划性拔管。经常检查鼻肠管外露长 度,注意有无滑脱、移动、扭曲。2.每次输注前常规检查管道是否通畅,判断管 道位置，每次管饲前后要做好冲管（20ml温开水、脉冲式）。3.如需经营养 管给药，喂药前后亦需用生理盐水冲洗。若发生堵管可“低压冲洗”和“负 压抽吸”交替进行,切勿加压冲洗,以免冲破导管。 体位的管理体位
17、的管理 1.为尽可能地减少误吸，危重症患者在行鼻肠管营养时，若病 情允许应采取半卧位，最好达到3045卧位。2.在鼻饲结束后半小时内保 持半卧位，防止误吸的发生 营养液选择： 滴注营养液：无渣、低浓度 自制营养液：牛奶、果汁、鱼汤、 米汤等，必要时用纱布过滤，确 保无渣 鼻肠管的护理鼻肠管的护理 鼻肠管的并发症 管路堵塞 非计划性拔管 胃肠道并发症 误吸 返流 代谢方面的异常 鼻空肠管堵塞 原因分析： 1.营养液颗粒过大、滴注速度太慢， 造成营养液粘附管腔 2.营养液浓度过高或匀浆未完全打碎 3.药物无充分磨碎浸泡 4.药物与营养液配伍不当形成凝块 5.每次管饲后冲管不充分 护理措施： 1.每
18、禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物，输注营 养液前后及每输注6-8h 给予温开水或生理盐水 3050ml 脉冲式冲洗管道 2.充分摇匀营养液，且营养液与药物分开注入， 经营养管注入药物时，必须将药片碾碎，彻底溶 解后方可注入，注入前后用温开水冲洗管道，以 免药物颗粒或药物与营养液不相溶发生凝结而堵 塞导管 3.如冲洗不畅，缩短冲管间隔时间，可12h冲 管1次，可大大降低堵管率 4.堵管处理：可用温水行“压力冲洗”和“负压 抽吸”交替进行，同时用手反复捏挤体外部分管 道，并调整患者的体位，可以解决大多数阻塞， 注意压力不可过大，以免冲破导管。也可碳酸氢 钠溶液、可乐冲洗管道插管丝柔通进 原因分析： 1.固定不善、牵拉作用 2.患者躁动，自己将管道拔出 护理措施： 1.妥善固定鼻空肠管，每班记录刻度，防止牵拉、移位 2.躁动患者适当镇静 3.对意识清楚、比较配合的患者，做好宣教，告知管道的作用及重要 性 症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻是最常见的并发症
