术者寄语
微导丝在神经介入手术的操作过程中是建立通路非常重要的一个工具，也是手术成功的基础。在颅内手术过程中，迂曲的血管及病变附近较多的分支都会给基础通路的建立带来极大的困难，选择能够精准操控且具有易于超选性能的微导丝能够帮助术者大大减轻手术难度。在此，我们分享1例通过DCwire®微导丝成功进行左侧颈内动脉起始部闭塞再开通患者的应用体会。
本期病例
01
病情简介
基本信息：患者男性，68岁。
现病史：1个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，昏沉感，休息后好转，伴站立不稳，无天旋地转感，无视物模糊，无恶心呕吐，于我科对症治疗期满出院。现患者仍偶有头晕症状，为行左侧颈内动脉起始部支架置入术来我院就诊。
既往史：无特殊病史，无治游，吸毒或药物嗜好。
MRI+MRA示：
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左侧额顶叶软化灶形成伴有胶质细胞增生。
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脑干，左侧颞叶，双侧额顶叶，基底节区，侧脑室旁及半卵圆中心多发脑梗塞。
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左侧颈内动脉颅内段未见显示，左侧大脑前动脉A1段未见显示。左侧大脑中动脉远端走形僵硬，分支减少。
02
术前造影
术前造影见：左侧颈内动脉起始部闭塞，眼动脉逆流显影破裂孔段。
左侧椎基底动脉未见明显狭窄，左侧后交通动脉开放，代偿显影左侧大脑中动脉。
右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉未见明显狭窄，前交通开放，右供左，左侧大脑前动脉显影。
03
术前讨论
初步诊断：
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脑梗死（TOAST分型：大动脉粥样硬化型）
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左侧颈内动脉起始部闭塞
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高血压2级（很高危）
手术预案：
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左侧颈内动脉起始部闭塞再开通术
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拟麻醉方式：局部麻醉
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术前术后可能出现的问题及对策：术中术后可能出现脑出血，脑血管痉挛，脑血栓形成，穿刺点血肿，腹膜后血肿等。术中轻柔操作，熟悉解剖结构，充分压迫穿刺点，抢救药品准备充分，术中术后密切观察患者情况，及时处理。
可能出现的问题及对策：术中术后可能出现脑出血、脑血管痉挛、脑血栓形成、穿刺点血肿、腹膜后血肿等。术中轻柔操作，熟悉解剖结构，充分压迫穿刺点，抢救药品准备充分，术中术后密切观察患者情况，及时处理。
04
术中涉及器械选择
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加奇生物 0.014in DCwire®微导丝
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加奇生物 Heralder®DA远端通路导引导管
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加奇生物 3.0×15mm SacSpeed®球囊扩张导管
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5F 125cm 多功能导管
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2.0×30mm、4.0×20mm 颅内球囊
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4mm 颅内保护伞
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7×40mm 自膨式闭环支架
05
手术过程
通路建立
全身肝素化，泥鳅导丝辅助下，Heralder®DA远端通路导引导管、5F 西蒙2导管同轴下将长鞘置于左侧颈总动脉近分叉处。
造影见左侧颈内动脉起始部次全闭塞。
0.014in DCwire®微导丝携带微导管路图下缓慢通过次全闭塞段，远端置于C1远端。
撤出微导丝，微导管造影确认真腔。
球囊扩张
置入3m微导丝，交换出微导管，沿微导丝置入2.0×30mm球囊，路图下定位后命名压扩张，复查造影见狭窄较前稍好转。
沿微导丝将4mm保护伞置于C1远端释放，沿保护伞导丝置入4×20mm球囊，路图下定位于狭窄段后命名压扩张，造影见狭窄较前改善，撤出球囊。
支架置入
沿保护伞导丝置入7×40mm 自膨式闭环支架，路图下于狭窄处缓慢释放，造影见支架贴壁良好，颈内动脉起始部血管解剖形态恢复良好（残余狭窄小于10%），C1段远端及C3段重度狭窄。
Heralder®DA远端通路导引导管穿过支架回收保护伞，置入3m微导丝路图下通过两处狭窄远端置于C6段，沿微导丝置入3.0×15mm SacSpeed®球囊扩张导管，路图下由远及近命名压扩张两处狭窄段。
造影见狭窄较前明显改善。
察10min后血流能维持，颅内血管显影良好，术后血流mTICI 3级，术中CT未见造影剂渗出，术后拔鞘，动脉压迫止血器压迫，替罗非班静脉泵入，术后注意患者生命体征，神志，语言，肢体活动等情况，注意穿刺点有无渗血渗液，下肢远端动脉搏动情况。
预后情况
术后即刻影像，患者术后情况及术后MRI、随访情况待补充
病例总结
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颈动脉慢闭开通，需要导管的头端指向残端，及一定程度的支撑性。本例采用Heralder®DA远端通路导引导管内衬5F 125多功能导管，头端的指向性和支撑性均较好，顺利实现开通
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本例中DCwire®微导丝通过病变后根据导丝摆动情况，判断微导丝位于真腔，微导管造影证实后，仅用小球囊扩张近段闭塞处，没有盲目球囊扩张全程。
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近段扩张后造影，证实远端管腔大部分正常，仅在破裂孔段有重度狭窄。此时采用策略为，先支架重建近端，再单纯球囊扩张远端，实现最少置入物重建血管。
术者介绍
殷亮
蚌埠医科大学第一附属医院
蚌埠医科大学第一附属医院神经内科主任医师、副教授、神经介入组组长、蚌医一附院蒙城医院业务院长、硕士研究生导师。中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉介入协作组委员、安徽省卒中学会理事、安徽省医学会神经病学分会青年委员、安徽省医师协会神经介入委员会委员、安徽省医师协会神经内科脑血管介入工作委员会委员。安徽省神经内科医疗质量控制脑血管病亚专科组成员、蚌埠市医学会秘书。参与编写经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识。组建蚌埠医科大学第一附属医院神经内科介入团队。组建萧县人民医院神经介入团队。组建蒙城县第一人民医院神经介入团队。2012年起开展脑血管病的介入诊断和治疗，擅长上肢通路神经介入诊疗和颅内外血管慢性闭塞开通。完成皖北地区首例静脉窦支架、首例桡通路零交换颅内慢闭开通、首例桡通路椎动脉支架、首例基底动脉慢闭开通、首例局麻下桡通路基底动脉药物支架植入术以及蚌埠市首例桡通路颈动脉支架等多例开创性手术。
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