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Dr. Amy Kaplan, cVMA, DACVECC, MRCVS, CE Program Manager, VETgirl
宠医客编译，仅供小动物临床医生学习
在选择正确的血液制品之前，我们必须先知道动物为什么会出血。这就是凝血检测发挥作用的地方。
从简单的院内筛查试验到先进的粘弹性检测，本文逐一介绍最常用的凝血检测、它们实际测量什么，以及如何在临床应用。
首先，我们需要怀疑动物在出血，而这并不总是显而易见的！当然，有时你会看到一滩血色呕吐物，但其他时候出血可能更隐蔽——新出现的血肿、瘀点或瘀斑、苍白，或者在严重情况下突然昏倒。仔细的体格检查和密切监测是你首要的筛查工具。
持续出血进展的参数
初级与次级止血：凝血障碍始于何处？
首要任务是确定三大止血系统中哪一个需要帮助：
此表是帮助你提高临床观察力并优先安排检测的便捷指南，但要记住——不同止血系统的临床症状可能重叠，因此仅作为一般参考，并结合动物的临床评估来考虑信息。
理解血小板计数与功能
有瘀点？想到“P”代表血小板。但即使没有瘀点，任何出血担忧都应从血小板计数开始——这是快速、关键的第一步。
问题在于：自动分析仪可能被血小板聚集欺骗，给出人为偏低的计数。因此，如果结果可疑，相信自己的眼睛——血涂片扫描羽状边缘以检查会干扰自动和手动计数的血小板聚集体，然后在血涂片的单层区进行10个高倍视野的手动血小板估算。记住每个高倍视野约1个血小板相当于15,000/µL。
真正的自发性出血通常在血小板计数降至约20,000–25,000/µL以下才会发生。不过总有例外：手术、血管炎、感染、自身免疫病、创伤期间释放的细胞因子和炎症介质，或某些药物（如NSAIDs、胶体）的并发使用，会损害正常血小板功能——因此即使计数在35,000–50,000/µL范围内，动物仍可能自发出血。
当血小板数量看似正常但仍出现出血迹象时，就该询问这些血小板的实际功能如何。颊黏膜出血时间（BMBT）是评估血小板栓子形成的有效简单（虽略粗糙）方法。（注意：血小板减少症会使BMBT人为延长——这也是先查血小板计数的另一个原因！）该测试在唇部的颊表面做一个小切口，轻轻吸去多余血液（避免聚积或“流淌”导致结果偏差）后测量出血停止的时间。犬正常BMBT时间<4分钟，猫<2.5分钟。若血小板计数正常但BMBT延长，需考虑血管性血友病或血小板功能障碍——但别忘了NSAIDs和肾衰竭导致的尿毒症也会损害血小板功能，可能延长出血时间。
图片来自VETgirl
（点击可查看大图）
次级止血：PT、PTT和ACT
次级止血关乎凝血级联反应——即那些稳定纤维蛋白凝块的因子。这里的主要筛查试验是凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）和活化凝血时间（ACT）。这些试验通常用于检测低凝状态（如凝血时间延长）。
大多数医院会有PTT或ACT，因为两者都评估内源性和共同途径。区别是PTT更敏感，而ACT是快速、便宜的即时选项（任何需要把仪器夹在腋下测量从开始到首次凝块形成所需时间的测试，其实都不太准确，但至少能有个参考！）。
需注意：当某个或多个因子的活性降至正常值的约25-30%以下时，PT和PTT会延长，但ACT仅在活性降至约10%以下时才显示变化。还有一个陷阱——虽然PT和PTT不受血小板数量影响，但严重血小板减少症会使ACT人为延长。这又是一个先查血小板的理由；换句话说，如果动物血小板减少，就不用做ACT。不过请注意：除非存在真正的凝血因子问题或潜在疾病过程（如DIC），否则PT和PTT永远不会受血小板减少影响。
了解更完整情况的更多检测
有时一线检测——BMBT、PT、PTT和ACT——无法说明全部情况。当基础检测让你困惑时，额外检测可帮助你锁定问题是纤维蛋白原（凝块形成）、纤溶（凝块分解）还是血凝块稳定性。这些检测通常需要送外部实验室，结果不会即时获得——但在处理复杂凝血病时，信息可能改变治疗方向。
凝血酶时间（TT）
凝血酶时间通过观察凝血过程的最后一步——凝血酶将纤维蛋白原（可溶性）转化为纤维蛋白（不溶性）。向血浆中加入凝血酶，记录凝块形成时间。TT延长可能意味着纤维蛋白原少、缺失或功能异常，或存在干扰（如肝素使用、污染）。
纤维蛋白原活性
该检测评估是否有足够底物形成稳定凝块。具体而言，它测量动物的功能性纤维蛋白原水平。在共同途径中，凝血酶将纤维蛋白原裂解为纤维蛋白单体，后者聚合为长纤维蛋白链。凝血因子XIII（纤维蛋白稳定因子）也被凝血酶激活，交联这些纤维蛋白链以稳定凝块。
在纤维蛋白原活性检测中，向动物血浆中加入过量凝血酶。通过“淹没”样本中的凝血酶，我们确保凝块形成的延迟或薄弱反映纤维蛋白原本身的问题——而非凝血酶缺乏。记录的凝血时间与动物的纤维蛋白原浓度呈负相关。
纤维蛋白原降低提示肝衰竭、DIC、先天性缺乏或严重营养不良。纤维蛋白原升高常与炎症、感染、妊娠或心脏病相关，可能提示血栓风险增加。
将TT与纤维蛋白原活性（纤维蛋白原水平）结合还可揭示有临床价值的趋势：
·TT延长+纤维蛋白原降低=低纤维蛋白原血症
·TT延长+纤维蛋白原正常=异常纤维蛋白原血症
纤维蛋白降解产物（FDPs）和D-二聚体
可以将FDPs和D-二聚体视为凝块分解后留下的“面包屑”。FDPs反映纤维蛋白原或纤维蛋白的一般分解，无论是否形成稳定凝块。而D-二聚体更具特异性——仅当交联纤维蛋白（血凝块的稳定形式）被降解时产生。
这一区别使D-二聚体更具有临床价值。D-二聚体升高提示正在发生完全形成的交联凝块的纤溶。常见相关疾病包括DIC、高纤溶和血栓栓塞性疾病（如肺栓塞）。
但问题在于——解读并不总是直截了当。高D-二聚体不一定意味着纤溶有问题；这些检测是非特异性。D-二聚体也可能在过度凝块形成的情况下升高，而纤溶只是正常的生理反应——比如创伤、炎症或术后恢复。因此务必结合更广泛的临床背景解读D-二聚体结果！
粘弹性检测
凝血检测可能让人觉得混乱，但并不一定让人迷惑。分步骤处理这些检测，理解每个检测能（和不能）告诉你的信息，有疑问可咨询临床病理专家、诊断实验室等！
要点总结
·先看动物再检测：如果我们不观察动物，就无法发现出血的早期临床迹象。
·“P”代表血小板：一般而言（非所有情况！）瘀点意味着血小板问题。通过涂片确认低计数——血小板聚集会干扰分析仪。真正的自发性出血在血小板<20–25K/µL前不常见，但血小板功能障碍可能使动物在更高计数时出现出血危机。
·凝血筛查检测：PT、PTT和ACT是次级止血的一线筛查试验。PTT和PT不受严重血小板减少影响，而ACT会被人为延长。
· 额外检测：当基础凝血检测信息不足时，添加TT、纤维蛋白原和D-二聚体以增加信息。始终结合动物和其他数据解读结果（尤其是非特异性D-二聚体）。
· 看整体画面：粘弹性检测（TEG/ROTEM）提供凝块形成、强度和分解的全局信息，在急诊和转诊医院的可用性正不断提高。
核心原则：将临床症状与正确检测配对，了解每个检测的局限性，始终结合临床背景以务实、逐步的方式解读结果。
