“按DRG医保支付方式改革”日渐成为医疗行业最热门的的词汇之一。目前，我市DRG医保付费试点工作已经进入关键节点，那么什么是DRG呢？与DRG相关的专业名词都是什么意思？
一、政策文件中经常出现的名词
1.支付方式改革
指的是通过推行总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等支付方式，将医疗保险的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。
2. DRGs
疾病诊断相关组（Diagnostic Related Group system ,DRGs）：是根据住院病人的病案首页信息，按照 ICD 的诊断码和操作码，依据主要诊断、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定支付费用标准的一种病例组合模型。
3. 总额预付制
总额预付制（Global Budget）：是由政府部门或保险机构在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准，如机构规模、技术、服务人群数及医院的服务量（包括门诊人次、住院人次与费用等），确定某一医疗机构一定时期（一般为 1 年）的预算总额。
二、DRG数据基础
1. 病案首页
住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和次要诊断填写和选择，手术和操作填写等。DRG分组所需要的数据主要取自病案首页。
2. 医疗保障基金结算清单
医疗保障基金结算清单，即医保结算清单，是定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门的统一结算凭证。其主要功能主要为：1.医保审核及医保费用审核与结算的需求；2.病种病组管理，为DRG付费等提供医保信息采集标准，也是医保局DRG数据采集的“唯一来源”，满足管理需求；3.数据统计分析，可以统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。
三、DRG主要指标
DRG有三大核心指标，即病例组数，权重和病例组合指数。
1. DRG组数
是指分到DRG组的个数，代表医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。
2. W总权重
医院DRG总权重W是指医院接诊的各个DRG组入组病例的权重之和，即服务总产出（风险调整后）。常用出现病例总数衡量医院的医疗服务产能情况。其计算公式为：某DRG组的权重Wi=该DRG组内病例的例均费用/全院病例的例均费用。
3. RW相对权重
DRG相对权重（Relative Weight，RW） 是在DRG分组的基础上，衡量每个DRG组资源消耗相对水平的价值指标。相对权重大于1说明该DRG组资源消耗大于平均水平，小于1则小于平均水平。
4. CMI病例组合指数
病例组合指数（Case-mix Index, CMI）。国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标。如果所有医疗机构治疗此类病例所消耗的医疗资源都较高，那么说明治疗此类疾病的难度较大。
病例组合指数（CMI）=∑（某DRG权重*该医院该DRG的病例数）/该医院或该学科病例数。
5. 费用消耗指数
费用消耗指数反映治疗同类疾病所花费的费用，是所有病例实际住院费用与标准住院费用总和的比值。医院治疗某类疾病的例均住院费用较高，说明该医院的费用消耗指数值越大。
6. 时间消耗指数
时间消耗指数反映出治疗同类疾病所花费的时间，是所有病例实际住院天数与标准住院天数总和的比值。医院治疗此类疾病的例均住院时间越长，说明该医院的时间消耗指数的值越大。
四、DRG分组思路
每一例DRG分组都需要进行主要诊断大类（MDC）、核心疾病诊断相关组（ADRG）和细分为诊断相关组（DRG）三个步骤。
1. MDC
主要诊断大类（Major Diagnostic Category，MDC）以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为26个MDC，是DRG分组的第一级。
2. ADRG
核心疾病诊断相关组( Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG)，综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析为辅助，是DRG分组的第二级。
3. 细分诊断相关组（DRG）
在各ADRG下，综合考虑病例的其他个性特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为DRG。
五、其他DRG相关指标
1. CC/MCC
CC：并发症与合并症（Complication＆Comorbidity）
MCC：严重并发症与合并症（Major Complication＆Comorbidity）
DRG分组过程中，应充分考虑合并症和并发症对疾病组资源消耗的影响，生成MCC表和CC表，以提高分组准确性。
2. BR，基础费率
基础费率（Base Rate，BR）是指在定价时每个相对权重点值的货币价值，可以根据各地实际情况定期进行更新与调整。国际经验表明，基础费率的使用可以在国家、区域或者医院三个水平。如果在国家或者区域内使用统一的基础费率，用于全国范围或区域内的筹资分配或者支付，基础费率等于国家或者区域内用于DRG 预算（或支付） 的总额除以国家或区域所有DRG组相对权重的总和。
3. CV变异系数
CV（Coefficient of Variation，CV），反映每个DRG细分组内部的资源消耗差异。计算方法为标准差/平均数，按照《国家医疗保障局CHS-DRG分组与付费技术规范》，只有CV值小于1才可以在同一DRG细分组内。
4. RIV，总体变异减低系数
RIV（Reduction in Variance，RIV）用来衡量DRGs分组后的变异降低效果。RIV越大，即系统化结构化的过程使得数据的变异度下降，数据内在规律把握得越好，系统化的程度就越高。在《国家医疗保障局CHS-DRG分组与付费技术规范》中RIV用于进行分组效能的评价指标之ー。
【供稿部门：医务部 作者：卢秀芳 编辑：杨晓卫 王然】
