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魏启春谈立体定向放射治疗
魏启春
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，浙大二院肿瘤放疗科科主任。兼任中华医学会放射肿瘤治疗学会全国委员、中国生物医学工程学会精确放疗专委会常委、长三角立体定向放射治疗联盟共同主席、浙江省抗癌协会肿瘤放疗专委会主任委员、浙江省医学会放射肿瘤治疗学会副主任委员、浙江省医师协会放射肿瘤治疗医师分会副会长等职务。
门诊时间：周一下午、周三上午
放疗是治疗肿瘤的重要手段之一，放射治疗中的射线与肿瘤是箭与靶的关系，只有当精准的箭射中精准的靶，才能确保治疗的成功。
随着技术手段的革新，放疗步入精准时代。 对于肺肝等部位5厘米以下的肿瘤，可以将大剂量射线精准照射到肿瘤，实现外科手术切除肿瘤一样的效果。 目前对于早期肺癌、小肝癌等肿瘤，立体定向放射治疗（SBRT)可以媲美外科手术的疗效。尤其对于高龄、有多种内科疾病、不适合手术治疗的肿瘤患者来说，SBRT堪比一把无形锋利的“手术刀”。
今天，我们邀请浙江大学医学院附属第二医院肿瘤放疗科主任魏启春，和大家聊聊SBRT这把无形锋利的“手术刀”。
肝癌复发无法耐受再次手术
这项“硬核”技术破解难题
谷雨是一名慢性乙型病毒性肝炎伴肝硬化患者，在一次体检中发现了 肝脏占位。 万幸的是，发现时肿瘤尚处于早期，他在外院接受了肝癌根治性切除术。在这之后，他非常注意身体变化，并定期进行术后复查。
但慢性乙型病毒性肝炎伴肝硬化患者很容易发生多灶性肝癌，术后5年复发率高达70%以上。在术后三年的一次常规肝脏磁共振增强扫描复查中，谷雨发现 肝内有新的结节。
外科医生告诉谷雨，肝IVa、VII段发现了2枚小结节， 虽然结节小，但是位置深，手术难度非常大。而且这个时候，他已经处于肝硬化失代偿期，长期受低蛋白血症、腹水、三系低下的困扰， 鉴于身体条件，他已经承受不起再一次手术。
如果复发的消息像一个晴天霹雳，那么外科医生说“无法再次手术”的判定，简直让谷雨的心掉入了绝望的万丈深渊。不甘心的他凭着超乎常人的坚韧和毅力，很快又在家人的鼓励和支持下，开始了漫漫求医路。
终于，在某一个冬日午后，他带着一叠厚厚的病历和磁共振胶片，踏入了浙大二院放疗科魏启春主任医师的诊室。魏主任仔细查看病历及影像检查结果后判断目前肝IVa段结节为肝癌基本明确， 肝VII段结节目前考虑肝硬化增生结节可能。
魏主任告诉谷雨， 可以针对肝IVa段小肝癌行立体定向放射治疗（SBRT），不用做手术，就有可能对复发型小肝癌达到根治目的。
谷雨首先接受了IVa段近膈顶病灶SBRT，每次照射10Gy，连续照射5次，治疗期间及治疗结束后均无明显不适。SBRT结束后定期复查，4个月后复查肝脏磁共振显示IVa段肿瘤完全退缩（CR）。半年后复查显示另外一个位于VII段结节较前有所增大，鉴于第一次治疗的愉快经历，谷雨主动提出对VII段病灶进行SBRT治疗，治疗后4月肿瘤同样达到CR。
得益于SBRT的精准性和无创性，整个治疗过程中，谷雨只要躺在治疗床上，旋转机架就会根据医生制订的放疗计划进行移动和治疗。 每次时长大概20分钟，病人全程保持清醒，没有任何不适。谷雨说，“就像躺在床上小憩了一会，不痛不痒治疗就结束了。”
上个月，谷雨回来复查，肝脏磁共振没有提示异常病灶。截止到目前，SBRT已经为谷雨带来了长达2年多的无瘤状态。
什么是SBRT技术？
有哪些优势？
SBRT是立体定向放射治疗（Stereotactic Body Radiation Therapy）的缩写，是指利用高度精准的放疗技术，将根治性的高剂量X射线通过外照射方式聚焦到肿瘤组织，达到消灭根治肿瘤的目的。同时， 通过病人体位固定、放疗计划评估、CBCT图像引导等多层验证和把关，最大程度保护周围正常组织。
SBRT治疗示意图
SBRT的优势包括：生物等效剂量高，直接摧毁肿瘤；治疗时间短，1周内分3-5次完成治疗；外照射，无创无伤口，避免了麻醉、出血、感染、吻合口漏等潜在并发症。因此， SBRT也被通俗地称为光子刀，一把无形却锋利的“手术刀”。
SBRT适用于哪些肿瘤治疗？
在过去几十年里，SBRT技术取得了快速发展，也在肺癌、肝癌、前列腺癌、胰腺癌、肾癌和转移瘤等肿瘤治疗中取得了很好的疗效。早在2017年，就有文献报道接受SBRT治疗的Ⅰ期非小细胞肺癌患者的5年总生存率55.7%，局部复发率分别为8.1%，远期效果与手术疗效相近。
临床研究显示， 早期肝癌（<5cm）立体定向放射治疗（SBRT）治疗后1年局部控制率95-100%，3年局部控制率91%，3年总生存率70%。另外，SBRT也是术后局部复发胰腺癌患者的一线可选择治疗方案。
近年来，更让人惊喜的是，研究发现SBRT可以增强免疫治疗疗效。荷兰国家癌症中心的一项临床试验显示，在标准治疗失败的晚期非小细胞肺癌患者中，SBRT放疗联合PD-1抑制剂疾病控制率（64% vs 40%）和患者中位生存时间（15.9月 vs 7.6月）显著高于单用PD-1抑制剂组。美国宾夕法尼亚大学通过对51例寡转移的晚期肺癌患者进行研究，发现SBRT治疗后联用PD-1抑制剂，显著提高了患者无进展生存期和总体生存率。
而近期，一项基于1736例晚期非小细胞肺癌患者的荟萃研究同样显示，SBRT明显提高了免疫治疗的有效率，延长了患者的生存期。SBRT为免疫治疗打开了疗效佳、长生存的新大门。
什么样的患者适合做SBRT？
SBRT的适应症其实很广，从全身原发肿瘤到转移性肿瘤，从脑部到胸腹部肿瘤，SBRT均可发挥很好的疗效。例如，对于某些有禁忌症、拒绝手术、手术难度高的肿瘤患者，SBRT可以作为替代根治性治疗手段。对于手术后有残留的肿瘤患者，SBRT可以作为补充治疗，联合手术达到根治效果。另外，SBRT也可以作为巩固或辅助治疗手段，减少局部复发概率。
但是，SBRT的开展需要对患者进行严格的评估，综合考虑其有效性和安全性。比如，如果患者不能平卧、不能按要求保持放疗体位，或者临近空腔脏器的肿瘤，SBRT可能并不适合。
SBRT对放疗团队的技术和经验
有着更高要求
相较于常规放疗，SBRT提供了很好的疗效，更小的毒性和更短的治疗疗程。但是，为了达到”更快”、“更准”、“更狠”的效果，自然也对放疗设备、放疗团队的技术和经验提出了更高的要求，每一个步骤都要求有精密的质量控制和操作。
首先，一名合格的放疗科医生培养过程是漫长的，他需要接受临床医学、肿瘤学、放射肿瘤学等专业教育和培训，以及长时间的临床实践和经验。这个过程， 大概需要十年的毕业后训练。
其次，SBRT拥有独特的分割计划和剂量分布，不仅要求肿瘤区域放射剂量高，还需要快速的剂量跌落以保护周围正常组织，增加了放疗计划的复杂性和难度。 这需要放疗科医生和物理师严丝合缝的配合，才能为病人量身定做独一无二的精准放疗计划。
另外，SBRT的实施需要全流程质量控制，除了精准的靶区勾画、放疗计划设计，还需要严格的摆位固定、运动管理、放疗设备质控等。 这需要患者、医生、物理师、技师等多方位的协调配合，才能实现SBRT的精准治疗。
因此，开展SBRT的放疗单位至少需要满足以下条件：有运动控制设备或肿瘤追踪系统；精确的摆位固定；精准的放疗计划；放射治疗前的个体化图像校正等。由于SBRT对放疗技术和临床经验有较高要求，目前SBRT技术还未在国内大部分放疗单位进行广泛普及和应用。
浙大二院放疗科团队介绍
浙大二院放疗科创建于1957年7月， 是浙江省综合性医院中规模最大的肿瘤放疗专科，所在浙大二院肿瘤学科是国家重点学科和国家临床重点专科。 放疗科以放射治疗为主，综合运用化疗、生物靶向治疗、免疫治疗等多种手段治疗各种常见肿瘤，如头颈部肿瘤、食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等。
浙大二院放疗科在SBRT治疗方面积累了丰富经验，每年通过SBRT技术治疗的肝胆胰脾肿瘤病例数目在全国名列前茅。2018年，团队通过对70例肝癌合并门脉癌栓并接受SBRT的患者进行分析，发现SBRT联合TACE显著改善总体生存时间（12.0±1.6 vs. 3.0±1.0个月），并且未观察到治疗相关严重不良反应。2021年，通过对240例肝癌根治性切除术后病人进行回顾性分析，发现与单纯接受根治术肝癌患者相比，阳性切缘患者接受术后SBRT治疗后复发比率明显下降（53.3％vs. 22.2％），且未发现切缘复发，体现了肝癌窄切缘根治术后SBRT的潜在临床价值。 团队还创新性地将SBRT技术应用于肝癌下腔静脉癌栓和右心房癌栓治疗中。从目前的治疗经验来看，SBRT治疗下腔静脉癌栓和心房癌栓短期局部疗效确切，安全性可，无明显放疗相关副反应。
另外，与王伟林院长率领的肝胆胰外科团队一道，魏启春主任带领的放疗团队积极开展临床研究，包括肝癌立体定向放射治疗后序贯根治性手术、肝癌窄切缘术后辅助放疗、肝癌立体定向放射治疗联合靶向治疗、以及立体定向放射治疗与免疫治疗的联合等项目。目前这些临床研究还在患者招募状态，也欢迎符合入组的患者前来咨询。
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