近期，全球最顶级临床肿瘤学术会议之一、消化系统肿瘤领域的学术盛会——美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（2024 ASCO GI）于美国当地时间2024年1月18-20日在美国加利福尼亚州旧金山举行。会议发布了肝细胞癌（HCC）领域的多项国际前沿科研成果，展示了领域最具创新性的科学进展，并探讨消化系统肿瘤未来的治疗方向。
由中山大学匡铭教授团队发起的“HCC根治性切除窄切缘（≤1cm）患者术后接受辅助放疗：一项Ⅱ期、多中心、随机对照试验[1]”和“替雷利珠单抗联合仑伐替尼用于可切除复发性HCC的新辅助治疗[2]”分别入选2024 ASCO GI的口头汇报和壁报展示环节。为了更深入地理解两项研究及了解其可能对临床治疗决策带来的影响，本报特邀匡铭教授结合疾病现状对两项研究进行深入解读。
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从手术到辅助治疗，探索降低HCC复发的关键策略
原发性肝癌是世界上最常见且恶性程度最高的肿瘤之一，在我国，原发性肝癌的死亡率高居恶性肿瘤第二位，而在原发性肝癌中，肝细胞癌（HCC）的占比超过90%，患者的5年生存率仅14%左右。因此，提高HCC生存率是实现“健康中国2030”目标必须要跨越的“一个坎”。手术切除是HCC根治性治疗的主要手段，但70%的患者会在术后5年复发，这是导致HCC预后不佳的主要原因。
全球众多学者致力于攻克HCC复发这一关键且极具挑战的临床难题，已有多项HCC术后辅助治疗的临床试验正在开展，但辅助治疗在HCC中的应用仍缺乏高质量的循证证据。2023年报道的IMbrave050的中期分析结果提示，高危复发风险HCC患者术后进行辅助免疫靶向治疗，显著降低了肿瘤复发风险[3]。其他辅助研究正在紧锣密鼓地进行中，期待未来在肝癌术后辅助领域取得重大突破！
辅助放疗可显著降低HCC根治性切除窄切缘（≤1cm）患者术后的复发
近年来，我们团队每年都有研究成果亮相ASCO，入选2024 ASCO GI的研究是既往探索的延续。2021年，我们通过分析上千例HCC术后病理标本发现，在距离肿瘤切缘1cm的区域内，高达47%的病例存在微血管侵犯（MVI）[4]。这一发现提示，肝癌的根治性切除，切缘可能至少要达到1cm。但在临床实践中，受瘤体大小和肿瘤位置等因素影响，很难保证切缘距离达到1cm，即使切缘达到1cm，仍可能存在MVI。基于这一临床问题，我们团队开展了这项针对HCC根治性切除窄切缘患者术后接受辅助放疗的Ⅱ期、多中心、随机对照试验，针对切缘≤1cm的HCC患者根治性切除术后进行精准放疗，探索辅助放疗降低窄切缘患者复发率的可行性。
研究结果显示，较单纯手术切除，手术联合辅助放疗显著降低窄切缘患者术后复发率（78.74% vs 58.39%，p=0.043）, 辅助放疗发生3级以上不良反应主要是血小板减少（6.76%）、白细胞减少（5.41%）和贫血（1.35%）。这一结果显示了辅助放疗对于切缘≤1cm HCC患者的有效性及安全性。对于手术切缘≤1cm的肝癌患者，辅助放疗可能有广阔的应用前景。
本研究是全球首个针对HCC患者窄切缘切除术后接受辅助放疗的随机对照研究，很荣幸能够入选2024 ASCO GI的口头报告。希望通过本研究，与全球专家共同探讨如何运用多学科手段降低HCC术后复发率，为HCC患者提供有效的治疗方案，造福更多患者。
新辅助治疗有效减少肿瘤负荷、消灭微小病灶，降低术后复发
新辅助治疗在乳腺癌、结直肠癌等实体肿瘤领域的应用已相对成熟。新辅助治疗是在手术切除前先予以抗肿瘤治疗，再进行切除。当肿瘤被发现时，患者体内其他部位很可能存在影像手段无法检测到的微小病灶或更小的癌细胞团，若能在术前清除这些微小转移灶，再进行手术切除，则有望降低术后复发率，改善患者预后。
受益于系统抗肿瘤治疗的进步，HCC新辅助治疗领域的探索日渐活跃，能以较小副作用的治疗方式清除全身的微小转移灶。在去年的ESMO会议上，专家学者谈论最多的就是新辅助治疗，并对其在肝癌治疗中的应用探索表示了极大兴趣。
替雷利珠单抗联合仑伐替尼用于可切除复发性HCC新辅助治疗的研究纳入的是首次复发HCC患者，术后复发本身就是一个高危因素。基于团队扎实的术后随访工作，在瘤体相对较小时就能发现疾病的复发，“肿瘤是一种全身性疾病”，复发患者体内可能已经有许多看不见的病灶。因此，本研究通过替雷利珠单抗联合仑伐替尼新辅助治疗，控制看不见的或已经长成的肿瘤，再进行根治性切除术。结果显示，新辅助治疗后，病理学上的完全坏死率达到21.4%，影像上探查到的肿瘤能完全坏死，那血液中微小转移灶或癌细胞团也可能得到很大程度的清除。尽管本研究仍处于早期阶段，但研究结果超出预期，被2024 ASCO GI接收进行壁报展示，长期随访结果成熟后，我们将向大家进行下一步汇报。
本次研究结果让我们相信，新辅助治疗是降低HCC根治术后复发的有效方案，新辅助治疗与术后辅助治疗相结合，有望攻克HCC术后复发这一历史性、世界性难题。
围
术期“三板斧”模式是HCC治疗的未来之路
现有证据表明，手术切除仍然是HCC最佳的治疗手段，因为手术切除的生存率最高。然而，中国HCC患者在首次确诊时，近70%已处于进展期，可能存在多处转移，手术已无法彻底清除，这可能导致在术后几个月内出现复发。
为了解决肿瘤复发的问题，需要进行围手术期治疗。所谓的围手术期，包括术前、术中、术后。术前已经有了有效的武器，通过靶向、免疫或联合治疗，消灭看不见的病灶，有助于提高R0手术切除率；术中基于精准外科理念，荧光引导下腹腔镜和机器人手术等技术的应用，手术过程更加精准和精细；术后进行辅助的持续性治疗，通过“三板斧“的围术期治疗模式，我们相信HCC的精准控制将会有更好的发展方向。
现代外科已经超越了传统外科范畴，“Biology is King”，深入了解肿瘤的生物学行为，探索其生长、转移和复发机制，细致区分不同的患者群体；“Selection is Queen”，为患者选择最佳的治疗方案，在适当的时间为合适的患者提供合理的治疗，“Technical maneuvers are the Prince and Princess”再结合医生精细的技术操作，就有可能把HCC患者的长期生存率极大提高，从而肩负起“健康中国2030”赋予我们的历史责任。
参考文献：
[1]2024 ASCO GI Abstract#722.
[2]2024 ASCO GI Poster Bd #E4.
[3] 2023 AACR Annual Meeting. Abstract #CT003.
[4] Ann Surg Oncol. 2021 Oct;28(11):6747-6757.
