什么是心电图等电线ST段抬高≠心梗，来细数N种可能性！

QRS波群终点至T波起点的一段线段，称为ST段。正常ST位于基线上。

ST段的价值和意义不断被发现。在ACS、电解质紊乱、心包疾病等临床诊断和治疗方面，起着极其重要的作用。

ST段高于基线，称为ST段抬高。

新发生的ST段抬高：

心电图ST抬高见于：

ST抬高测量：J点处ST抬高为测量点。

程度：

缺血损伤型ST段抬高心电图检查指南

心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在医疗接触的10min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9)。如早期心电图不能确诊时，需5～10min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

反复描记心电图有助于诊断及鉴别诊断！

急性心肌缺血-损伤-梗死

心肌梗死超急性损伤期

冠脉阻塞后即刻可出现急性心梗早期超急性损伤期图

形改变。此期出现严重胸痛。

超急期持续时间数分钟至数十分钟，心肌遭到了严重损伤，如处理迅速有效，可避免发生急性心肌梗死。否则延误治疗时机，终将发生急性心肌梗死。

此期持续时间短暂，多数未能来得及描记心电图，便已经发生成为急性心肌梗死。

此期并发室早，室速，易发生心室颤动引起猝死。

MI超急期心电图

超急期发生于冠状动脉闭塞30分钟以内。

↑MI超急期，ST段显著抬高，（严重心肌损伤阶段）随着冠脉开通，ST段逐渐回落，10秒内ST段逐渐回归基线

急性缺血损伤型ST 段抬高

• 损伤型ST抬高心电图特征：

• 胸痛症状

• ST立即重度抬高（通常）0.30mV以上

• 血供恢复以后ST 立即回落

• 能定位诊断

• 对应性改变

• 预测罪犯血管

• 冠脉造影：不同程度冠脉病变（也可能无明显狭窄）

• ST抬高大于20-30min以上，发展成为AMI

• 猝死

↑超急期发展为急性心肌梗死

↑急性心肌损伤型猝死

变异型心绞痛的临床发作特点

变异型心绞痛冠状动脉造影所见

变异型心绞痛发作时的动态心电图特点

心电图在 ACS分类中的地位

急性心肌梗死原因 

冠脉阻塞： 

1. 斑块血栓形成 （约占90%）； 

2. 冠脉痉挛（约 占10%）； 

3. 斑块下出血形 成血肿；

4. CABG； 

5. PCI等

急性心肌梗死心电图特征 

急性心肌梗死的心电图特征：

在临床心电图诊断工作中，往往根据这3项改变，作出急性心肌梗死的诊断。

冠状动脉阻塞，则受损害区域的心内膜下心肌发生坏死，靠近坏死外周 心肌损伤较轻，呈损伤型改变。再靠近外边的心肌，由于得到了侧支循环的血供，受损的程度更轻，呈缺血型改变。

ST抬高型急性心肌梗死 

持续性胸痛30分钟以上者： 

ST抬高：V2 V3≥0.25mV，其余导联≥0.10mV。 

两次心电图比较ST抬高≥0.10mV。ST抬高显著

急性心肌梗死

相邻两个导联出现异常Q波；相邻的两个导联ST抬高≥0.10mV。T波演变：直立-双向-倒置。

心肌梗死心电图定位诊断：尽管冠脉造影、螺旋CT、血管内超声等技术的快速发展，但是，心肌梗死的定位诊断依然依靠心电图。现将心肌梗死心电图定位诊断列表1：

表1 心肌梗死心电图定位诊断

心电图定位诊断与急性梗死相关血管

急性前壁心梗最常出现ST 段抬高的导联为V2, 然后依次为V3、V4、V5、aVL、V1及V6, 其中ST 段抬高最明显的导联往往在V2和V3,心电图诊断急性前壁心梗最为可靠。1190 例病人的回顾性对照研究结果显示, 急性前壁心梗的最佳诊断标准为一个及以上前壁导联ST 段抬高≥2mm(敏感性56%,特异性

94%); Q 波、T 波与R 波的改变虽能增加诊断的特异性(96.1%),但对敏感性(61.0%)的提高不明显。

1）急性前壁梗死

预测前降支第一间隔支水平阻塞：

2）急性下壁心肌梗死

急性下壁心梗由右冠脉闭塞引起,占0%～90%其余为左回旋支病变, 极少数为左前降支病变引起。

大规模回顾性对照研究显示,伴有aVL 导联ST 段压低的急性下壁心梗几乎均为右冠脉闭塞(敏感性94%,特异性71%),而不伴有aVL 导联ST 段压低者多为左回旋支病变。

一般认为, 伴有胸前导联ST 段压低的急性下壁心梗以左回旋支病变比右冠脉病变多见。

一组1155 例急性下壁心梗病人的回顾性研究结果显示,V4～V6导联ST段明显压低的合并左前降支或三支病变的可能性较大, 预后较差。

3）急性下壁合并右室梗死

急性下壁心梗常伴有右室及后壁的受累, 应附加右室(V3R～V6R)及后壁(V7～V9)导联。ST 段抬高对右室及后壁AMI 的诊断敏感性在附加V4R、V8及V9导联后从47%增加到59%。V7～V9导联ST 段抬高及V4R导联ST 段压低与左回旋支闭塞的相关性较好。结合V2及V5R导联的ST 段改变, 区分左前降支及右冠病变将变得简单。

4）急性侧壁

急性侧壁心梗多由左回旋支闭塞引起, 半数以上的病人12 导联心电图不出现ST 段抬高, 即使有也更多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联,其次才是V5、V6、aVL 导联。近1 / 3 的病人表现为单纯的ST 段压低, 其中V1、V2导联ST 段的压低是较为敏感的指标。

5）急性后壁心肌梗死

急性后壁心梗时V7～V9导联ST 段抬高的标准以≥lmm 较为常用。

左回旋支闭塞引起后壁心梗 。V7～V9导联ST 段抬高，对诊断后壁心梗较胸前导联有更高的特异性(84%比57%) 。后壁心梗V1导联R波增大，ST压低，T波倒置。

6）急性右室心肌梗死

↑急性右室心梗

7）左主干病变心电图

•急性左主干病变：6-8个导联ST抬高。

一过性ST抬高型急性前间壁心肌梗死心电图波形

临床资料：女 性， 45岁。1周前上楼时出现胸闷，伴有呼吸困难、头晕、大汗，跌倒在地，今为求进一步诊治入院。

入院描记心电图（图1）：窦性心动过速，心率102次/min，PR间期138ms，QRS时限114ms，QRS电轴169度，QT/QTC374/487ms。标肢导QRS振幅＜5mV，胸壁导联QRS振幅＜1.0mV，全导低电压。II III aVF 呈qs型，V1、V2 呈qr型，V4-V6导联呈rS型。V1-V3导联ST段抬高，T波倒置。心电图诊断：窦性心动过速，下壁异常Q波，前间壁异常q波，不完全性右束支阻滞

治疗经过

临床资料：女 性， 45岁。患者于10余天前无诱因出现活动后胸闷，无明显胸痛及其他不适，未在意。1周前上楼时出现胸闷，伴有呼吸困难、头晕、大汗，跌倒在地，休息后症状略缓解。今为求进一步诊治收入院。

查体：端坐呼吸、双肺呼吸音低，双下肢中度凹陷性水肿。

检验：肌钙蛋白T 0.392ng/ml, 脑利钠肽前体 22098pg/ml, γ-谷氨酰基转移酶279.2U/L, 脂肪酶 328.2U/L,乳酸脱氢酶6380U/L, 钙 1.92mmol/L, 血清尿酸750.5umol/L,丙氨酸氨基转移酶 2240U/L, 葡萄糖 14.80mmol/L, 碱性磷酸酶 169.3U/L,天冬氨酸氨基转移酶 2200U/L, 肌酐 140.0umol/L, 血清白蛋白 33.9g/L ,血红蛋白测定130.0g/L,红细胞计数 4.46,10^12/L,白细胞计数 17.39,10^9/L,中性粒细胞 0.85。

心脏超声：左室心尖占位，心增大，左室整体功能减低，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉压稍高，下腔静脉增宽。

肺部CT+增强：心包积液及双侧胸腔积液；右肺部分不张，以右下肺为著；两肺散在斑片状阴影，考虑为炎症可能性大；右上肺及纵隔内钙化灶。

临床诊断：重症心肌炎

临床对患者采取营养心肌、减轻心脏负荷、用强的松，利尿治疗，加用华法林钠片抗凝抑制血栓形成，予多烯磷脂酰胆碱静点改善肝功能。住院一周，病情好转出院。

9个月后复查心电图（图2）窦性心律，不完全性右束支阻滞。与图1比较，QRS低电压、下壁及前间壁异常Q波均消失，ST段复位。

男，31岁，因“腹部外伤后伴腹痛12小时” 收入外科。患者于上午9时在工地干活时自梯子上滑落，下坠过程中右侧腰腹部被钢筋扎伤，患者自行拔出钢筋，扎伤深度不详，未穿透贯穿腹部。

图1 发病第2天；

心电图诊断：A.AMI B.早复极 C.心肌损伤 D.心肌缺血

治疗经过：

患者 男，31岁，因“腹部外伤后伴腹痛12小时” 收入外科。

上午9时在工地干活时自梯子上滑落，下坠过程中右侧腰腹部被钢筋扎伤，患者自行拔出钢筋，扎伤深度不详，未穿透贯穿腹部。在当地简单包扎后转至急诊科。

查体：一般情况差，右侧腰腹部可见创口，直径约3cm。全腹

肌紧张，压痛、反跳痛。

心电图：ST抬高

超声：腹腔内可见游离液体，最大深度约3.0cm。印象：腹腔

积液。

腹部CT平扫：肝裂增宽，肝内及肝上周可见气体密度影；诊

断：肝内气体影，考虑肝挫伤可能性大。

多学科（普外科、肝胆科、胸外科、心脏科等）联合手术：腹

腔探查见：腹壁腹膜近肝下可见约1.5cm破口，十二指肠降段前壁及胃窦前壁可见约1.5cm破口，肝脏左叶可见约3cm贯通伤。术中探查心肌损伤处约0.8cm，心肌闭合无活动性出血，修补膈肌，间断缝合肝脏破口。术后恢复好，住院23天，安全出院。

出院诊断：心脏损伤，腹部外伤，急性腹膜炎，肝脏贯通伤，膈肌破裂，十二指肠破裂、胃窦破裂伤。

图2 发病第40天

急性肺栓塞是静脉系统的（如血栓、气体、羊水、脂肪）栓子，顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。临床上具有发病率高，误诊率高，病死率高的特点。肺血栓栓塞占肺栓塞中的绝大多数。

肺栓塞多在外伤、手术、长期卧床、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病或心力衰竭基础发生上。

急性肺栓塞的心电图特征，在很大程度上取决于记录时间和栓子的大小。

急性肺栓塞心电图表现（没有特异性，但出现越多诊断越有把握，优点：快、无创、临床提示作用）

1936年，Shipley与Hallaran首次描述了早复极波。其心电图具有J点抬高（J波形成）、T波高耸与ST弓背向下抬高等特征，可分散在各个导联。

早期复极可见于不同性别、不同年龄与不同种族的各类人群，其中在年轻人、军人、运动员、20-40岁黑人中多见，普通人群的发生率为1％ -3％ 。

询问病史，并多次描记用于鉴别。

男性，19岁，早复极

早期复极心电图特点

正常情况下ST段处于等电线水平，不抬高也不压低。早期复极

的心电图表现有：

从形态上看ST段是在J点后开始从等电位线上抬高。

部分早期复极也可能表现为T波高大且轻微不对称，高大的T波通常出现在胸前导联，早期复极的T波高度在胸导联可达0.6mV，肢导联可达0.5mV。

早复极波危险分层

左束支传导延缓或阻滞性传导中断，室上性激动沿右束支下传心室，心室传导径路为右室→室间隔→左心室，心室除极时间延长。心电图特征：

①Ⅰ、aVL、V5、V6呈R型，V1、V2呈rS或QS型；

②V1-V3导联ST段显著抬高，S波或QS波越深，ST段抬高的程度越显著；

③T波高耸，ST-T改变持续存在。

④QRS时相延长≥120ms（有学者提出男性大于140ms，女性大于130ms）。

类似右束支传导阻滞伴持续性右胸导联ST段抬高的心电图特征，称为Brugada波。

Brugada波患者伴发室性心动过速、心室颤动和猝死，称为Brugada综合征。Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，多数发生于青年男性，常有晕厥及猝死家族史。

Brugada波在V2导联最典型

马鞍型Brugada波：男性，19岁

男性，42岁。图A：V2、V3导联出现典型的Brugada波。图B：发生了室性心动过速。图C转为心室颤动