什么是膨宫液常见麻醉病例（1）妇科手术麻醉宫腔镜-上海聚慕医疗器械有限公司

宫腔镜检查与手术的麻醉

宫腔镜能直接检查宫腔形态及宫内病变，可直视，准确，能减少漏诊，并可取材活检，提高诊断准确性。许多妇科疾病可进行宫腔镜手术治疗。

1. 宫腔镜检查麻醉特点：

①膨宫介质：基本要求为膨胀宫腔，减少子宫出血和便于直接操作。常用的有：

ⅰ. 二氧化碳：其折光系数为1.00，显示图像最佳，气和出血可影响观察效果。有气栓的危险。预防方法为应用特殊的调压注气装置，限制每分钟流量<100ml，宫内压力<200mmHg(26.7Kpa)，术后头低臀高位10～15分钟，可预防术后肩痛。

ⅱ. 低粘度液体：有生理盐水，乳酸林格氏液和5%葡萄糖等。因其粘度低易于通过输卵管，检查操作时间过长，可致体液超负荷，故用连续灌流更安全。

ⅲ. 高粘度液体：有32%右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等。因粘度高，与血不融视野清晰。罕见情况有过敏，Hyskon液用量>500ml会导致肺水肿和出血性子癜，羟甲基纤维素钠可引起肺栓塞。

2. 麻醉选择：

现代技术可在无麻醉下进行宫腔镜检查活检。宫腔镜下手术，依情可选用全身麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。

该检查与手术可发生迷走神经紧张综合征，临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。故宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防。

3. 麻醉管理：

除常规监测与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应与可能发生的并发症。

迷走神经紧张综合征，该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床上述综合征表现。椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T₁₀-S₅。全身麻醉应有一定的深度。阿托品有一定预防和治疗作用。

4. 麻醉后管理：

麻醉手术后，应送到麻醉恢复室，常规监测心电图、血压、脉搏、指脉血氧饱和度。以CO₂为膨宫介质者，术后可取头低臀高位10～15分钟可预防术后肩痛。以晶体液为介质者应注意有无体液超负荷或水中毒问题。待一切生命体征平稳后，方可离开麻醉恢复室。

术前管理

（1）宫腔镜手术的并发症有哪些？

（2）麻醉方式的选择。

（3）宫腔镜手术的禁忌症？

术中管理

（1）膨宫液与电极

（2）宫腔镜相关并发症管理

（3）低钠血症的纠正与预防

术后管理

（1）术后常见并发症的预防

术前管理

（1）宫腔镜手术的并发症有哪些？

宫腔镜手术的相关并发症发生率约为 0 . 22%。最常见的并发症为子宫穿孔(0.12%) ，其次是膨宫液过量吸收综合征 ( 0.06%) 、术中出血 ( 0.03%) 、空气栓塞综合征 (0.03%) 、膀胱或肠道损伤 ( 0.02%) 以及子宫内膜炎 (0.01%) 等。

（2）麻醉方式的选择。

由于手术操作都会发生不同程度的应激反应，宫腔镜手术也不例外。其相关的应激反应主要与手术刺激部位和强度有关，多见于阴道置入器械、扩张子宫颈以及子宫腔内操作等，以及牵拉和扩张子宫，刺激了支配子宫的植物神经，引起的牵拉反应。主要表现为体动、血压下降、心率减慢、心律失常甚至心搏骤停。因此，应根据患者病情、手术方式及时间选择合适的麻醉方式。

(1) 宫腔镜手术时间较短。通常可采用 MAC 进行镇静麻醉管理 ; 常用药物短效镇静药进行深度镇静。

(2) 宫腔镜手术时间长。子宫腔黏连、狭窄、暴露困难的患者，推荐使用喉罩或气管插管全身麻醉。

(3) 高风险患者。对于有严重心肺疾病、困难气道 (通气和换气困难) 、肥胖或有反流误吸高风险的患者，推荐住院择期行宫腔镜手术或检查，采用气管插管全身麻醉，并做好紧急气道和急救准备。

(4) 其他。其他麻醉方式有宫颈旁阻滞，椎管内麻醉等 ; 由于椎管内麻醉后患者下肢肌力恢复时间较长，应用受限。

（3）宫腔镜手术的禁忌症？

( 1) 体温＞37.3℃ ;

(2) 宫内活胎且继续妊娠者 ;

(3) 子宫活动性大出血、重度贫血 ;

(4) 急性或亚急性生殖道或盆腔炎症 ;

(5) 近 3 个月发生子宫穿孔 ;

(6) 宫腔异常狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张 ;

(7) 浸润性宫颈癌、生殖道结核未经正规抗结核治疗 ;

(8) 严重的内、外科合并症不能耐受手术麻醉 ;(9) 无陪同或监护人者 ;

(10) 有镇静 / 麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者 ;

(11) 饱胃、肠道梗阻、胃潴留 ;

(12) 凝血功能障碍。

（1）膨宫液与电极

现在宫腔镜检查和治疗的膨宫介质都是选择膨宫液。同时应根据外科手术能量系统选择相应的膨宫液种类 :

①使用单极电刀时，选用非电解质溶液作为膨宫液 (包括 5% 葡萄糖溶液、1.5% 甘氨酸溶液、3% 山梨醇溶液或 5% 甘露醇溶液等) ，并要求粘贴负极板，防止电灼伤。

②使用双极电凝时，选用电解质溶液作为膨宫液(如生理盐水或复方乳酸钠) 。

膨宫压力

（2）宫腔镜相关并发症管理

宫腔镜相关并发症管理

宫腔镜检查或手术属于短小手术，但难免出现并发症。可能出现的并发症包括膨宫液过量吸收综合征、子宫穿孔、出血、空气栓塞等。因此应加强监测和防范。

膨宫液过量吸收综合征的监测与防治

膨宫液过量吸收综合征：是指因手术时间较长，膨宫压力过大，使用非电解质的膨宫液较多，膨宫液吸收超过机体排除的安全阈值，导致容量超负荷、稀释性低钠血症等，出现一系列临床表现(与经尿道前列腺切除术综合征相似)。不同时期临床表现不同。可表现出意识障碍、言语不清、视觉障碍、癫痫发作甚至昏迷；血压、心电图异常改变，进而出现急性心力衰竭、肺水肿；辅助检查发现稀释性贫血、低钠血症、低晶体渗透压、高氨血症、高血糖症、酸中毒等，严重者心搏骤停。由于膨宫液可经输卵管进入腹腔，并延缓吸收入血。应关注上述情况可延至苏醒期出现。为此，需要加强监测和管理，建议如下 :

(1)膨宫技术专人管理。包括实施、监测并记录膨宫压、灌流速度和进出量，尤应重视膨宫液出入量的差值，以防膨宫液过量吸收综合征［13］，并及时救治。

(2)监测膨宫液出入量差值。当①术中膨宫液出入量差值达500ml时，手术医师应该暂停手术、评估患者状况。②使用非电解质膨宫液，出入量差值达到1000ml时应停止手术。③对于含电解质的膨宫液，对于无合并症的年轻患者，其差值达2500ml 时应终止操作。有研究提示膨宫液出入量差值超过1000 ml，会增加发生气体栓塞的风险［14］，然而其安全阈值存在个体差异，应综合患者体重、心肺功能以及其他合并症，确定适宜阈值750～1000ml［3］。

(3)监测膨宫压。应严格控制膨宫压≤100mmHg 或＜平均动脉压。通常为70～80mmHg。其压力大小取决于子宫情况和手术医师技巧。如宫内出血、血凝块或其他碎片；子宫壁顺应性下降；子宫较大、肌壁间子宫肌瘤等，可能需要增加灌流液和膨宫压力 (不超过100mmHg)。同时也有增加膨宫液吸收、水中毒、心功能不全以及气体栓塞等风险［15］。

(4) 救治措施 。包括保证气道通畅，吸氧、利尿、纠正内环境失衡等措施；防治急性心力衰竭、肺水肿和脑水肿；纠正稀释性低钠血症应按照补钠计算公式计算：所需补钠量 =( 正常血钠值－测得血钠值)52%×体重( kg) 。初始补给量按照计算总量的 1/3或 1/2补给，根据患者生命体征、意识及电解质的变化，决定后续补给量，切忌快速、高浓度静脉补钠，以免引起神经组织脱髓鞘。

空气栓塞综合征

宫腔镜诊疗时空气栓塞的检出率为10%～50%，而空气栓塞综合征罕见(发生率 0 . 03% )，但严重威胁患者生命，与进入的空气量和速度有关［1–4］。

主要原因 : ①操作不规范，膨宫液容器排空且与大气相通，膨宫液管路未排气、三通接头开放错误，电外科系统汽化组织时产生的气体 ; ②操作者经验不足［16］。清醒患者可有烦躁不安、呼吸困难、发绀、胸痛等临床表现，不论是否使用全身麻醉，此时患者均可出现循环不稳定，心电图异常，PETCO2降低，PaO2下降、PaCO2升高，甚至心搏骤停。

为此，参与人员应该熟知宫腔镜操作系统，保障手术麻醉相关设备正常运转，规范操作；加强对患者基本生命体征、PETCO2和血气分析监测，定期听诊双肺呼吸音、气道压力，监测皮肤捻发感和手术操作步骤［1，17］。经食管或经胸心脏超声有助于气栓的监测和诊断［18］。

一旦出现空气栓塞综合征 ，应立即停止手术操作 ; 气管插管纯氧正压通气，并将患者置于头低脚高左侧卧位 ; 酌情使用血管加压药、容量复苏等支持治疗，必要时经中心静脉置管抽气。如遇气胸、纵隔气肿、广泛皮下气肿，应紧急抽气或安置引流之后才能行正压通气。

子宫穿孔

是宫腔镜操作最常见的并发症。其高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小、宫腔镜器械型号选择不当及施术者经验不足等［19-20］。

术中术后的临床表现各有不同。①术中表现：宫腔镜放入子宫腔后术野突然消失，子宫底处可见网膜、肠、腹腔；也可伴有血尿或突然增加膨宫液需求量。出血量与穿孔部位相关：子宫底穿孔最常见，但出血量少；宫侧壁穿孔出血量大；宫颈穿孔多为迟发型出血。②术后表现：患者苏醒后腹痛或腹部膨隆，恶心呕吐，可见血尿、少尿等。需行腹部查体和影像学检查。

一旦诊断明确，应立即停止手术，查找穿孔部位，确定有无临近脏器损伤，密切监测和评估患者生命体征，对子宫微小穿孔者需严密观察，使用缩宫素及抗生素治疗，加强随访；对穿孔大有撕裂伤，出血明显者，应紧急手术治疗［20］。

出血

主要因为子宫内膜损伤，合并子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、瘢痕妊娠和凝血功能障碍等时，更易发生。术前常规行凝血功能检测。根据出血量、出血部位、范围和手术种类确定止血方案［2－3］。

副交感神经反射综合征

由于麻醉方式和药物的应用，该综合征已明显减少。扩张宫颈和膨胀宫腔时，导致副交感神经兴奋性增高，患者表现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、心动过缓或出汗、甚至心搏骤停。预防措施 : 实施适当的麻醉深度。处理措施 : 立即停止手术操作、采用被动抬腿试验 ( passive legraising ，PLＲ) 、注射格隆溴铵或阿托品等可以改善^[3]

（3）低钠血症的纠正与预防

术后管理

（1）术后常见并发症的预防

术后疼痛。以患者下肢、下腹部、会阴部及肩部疼痛为特征。下腹部和会阴部疼痛一般与体位和手术操作有关。术后肩部疼痛与头低位肩部着力有关。对手术时间较长的患者，术前可口服非甾体类消炎镇痛药物，使用软垫护肩，缩短头低位时间。若疼痛进行性加重，应警惕炎症、感染、出血、穿孔等并发症，需立即返院治疗。

恶心呕吐。妇科患者是恶心呕吐的高危人群，且发生率高。麻醉术前评估尤应关注既往相关病史和用药反应，制定个体化的麻醉方案，选用全静脉麻醉，或复合低浓度吸入麻醉剂；预防性联合使用地塞米松和5－HT3受体拮抗药 (托烷司琼、昂丹司琼)止吐。

感染。术前有感染者应严格控制感染，术中规范无菌操作，对出血或穿孔者须加强抗感染。

妇科基本功 | 宫腔镜操作的 7 大要点总结，先收藏

【病例分析】宫腔镜 ? ②手术中灌流液吸收平均速度为10-30毫升每分钟，手术时间应该是1个小时以内。

宫腔镜手术的围术期麻醉管理

什么是膨宫液常见麻醉病例（1）妇科手术麻醉宫腔镜

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