本 /期 /病 /例
01
病史介绍
基本信息
患者男性，71岁。
主诉
言语不利伴右侧肢体无力4小时40分钟。
既往史
本次发病前mRS评分0分。“高血压”病史4年，口服药物治疗，具体不详；有“涎腺导管癌”手术史20余年。
查体
T：36.5℃，P：58次/分，R：15次/分，Bp：145/81mmHg。患者老年男性，嗜睡，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球向左凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，颈软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，共济运动及感觉查体不合作，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率58次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，NIHSS评分16分（嗜睡1分+意识水平提问1分+凝视2分+面瘫2分+右上肢4分+右下肢4分+语言2分）。
02
术前影像学检查
CT影像学表现：双侧基底节、放射冠可见多发小片状低密度影，边界模糊，部分密度近似脑脊液；脑室系统未见异常，部分脑沟、裂、池增宽、加深。中线结构无移位。左侧筛骨纸板局部内陷。
影像学诊断：多发腔隙性脑梗死，部分软化灶。
03
术前讨论
术前诊断：1. 脑梗死 2. 高血压病
拟采取的治疗措施：患者急性脑梗死，在尿激酶静脉溶栓时间窗内，结合患者病史、查体及颅脑CT示左侧大脑中动脉高密度征（箭头所示），考虑为大动脉闭塞性脑梗死，予以尿激酶静脉溶栓，同时联系介入医师桥接脑动脉取栓术。
04
术中材料
- 6F 115cm 通桥银蛇®颅内支持导管
- 6.0mm×30mm 通桥蛟龙®取栓支架
- 泥鳅导丝
- 5F 100cm 造影导管
- 5F 125cm 多功能导管
- 8F 90cm 导引导管
- 0.014” 300cm 微导丝
- 0.027” 微导管
- 4.0×30mm 快速交换球囊
- 脑保护装置
- 9mm×40mm 自膨式支架
- 7mm×40mm 自膨式支架
05
手术过程
造影示左侧颈内动脉起始部闭塞，眼动脉返流，LC5-C7段显影，左侧大脑前动脉浅淡部分显影，左侧大脑中动脉未显影。
6F 115cm 通桥银蛇®颅内支持导管与8F 导引导管同轴，导管前端置于左侧颈总动脉末端，0.014” 微导丝携带0.027” 微导管试探通过左侧颈内动脉起始部闭塞段，造影证实真腔，撤出微导管，经微导丝引入4.0×30mm快速交换球囊于闭塞段加压扩张，8F 导引导管头端置于左侧颈内动脉起始部，起到阻断血流的作用，通桥银蛇®颅内支持导管在球囊泄压的同时跟进颈内动脉抽吸，抽出大量暗红色血栓。通桥银蛇®颅内支持导管在C2段远端造影显示左侧颈内动脉C2段以远显影可，左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧大脑前动脉A3段闭塞。
微导丝引导0.027” 微导管通过左侧大脑中动脉闭塞段，0.027” 微导管造影证实真腔，后经微导管于左侧大脑中动脉闭塞段释放6.0mm×30mm 通桥蛟龙®取栓支架。
通桥银蛇®颅内支持导管跟进至LM1段闭塞近端，采用抽拉结合技术取栓1次，取出大块暗红色血栓，左侧大脑中动脉再通，mTICI分级3级。
微导丝引导0.027” 微导管通过左侧大脑前动脉A3闭塞段，0.027” 微导管造影证实真腔，后经微导管于左侧大脑前动脉闭塞段半释放6.0mm×30mm 通桥蛟龙®取栓支架，取出大块暗红色血栓，复查造影显示左侧大脑前动脉再通，mTICI分级3级。
经通桥银蛇®颅内支持导管于LC2段远端释放脑保护装置，造影示LC1段重度狭窄，LC2动脉夹层（箭头所示）；经脑保护装置微导丝引入4mm×30mm快速交换球囊扩张LC1狭窄段。
选用7mm×40mm和9mm×40mm自膨式支架分别于LC2动脉夹层远端至近端释放，复查造影示支架内造影剂滞留，考虑堵塞脑保护装置，应用通桥银蛇®颅内支持导管回收脑保护装置，可见脑保护装置内覆盖大量粘稠物质，经通桥银蛇®颅内支持导管抽吸，亦见大量粘稠物质。
通桥银蛇®颅内支持导管缓慢造影示LC3段以远未见显影，微导丝引导微导管至C6段造影显示造影剂回流至C5段，因之前造影显示LC4-C5段显影良好，故考虑LC4-C5段有血栓堵塞。
于LC4-C5段释放6.0mm×30mm 通桥蛟龙®取栓支架（箭头所示），取出大块暗红色血栓。
复查造影示左侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉显影良好，mTICI分级3级。
06
术后情况
术后管理：
- 替罗非班5ml/h抗血小板，静脉溶栓24小时后复查颅脑CT，无出血后给予双抗治疗；
- 血压控制在120-130/80mmHg；
- 监测生命体征、脱水减轻脑水肿、补液、营养神经、脑保护、维持内环境稳定、预防并发症等治疗。
- 结局：患者经积极治疗后语言略欠流利，右侧鼻唇沟略浅，右侧肢体肌力5-级，NIHSS评分2分，mRS评分1分。
讨论
● 通桥银蛇®颅内支持导管支撑力好，提供稳定的路径；内腔大，抽吸高负荷血栓能力强，在支架取栓联合抽吸以及单独抽吸中发挥了重要作用；
● 通桥蛟龙®取栓支架抓捕性能优越，并适合不同直径血管，本例应用6.0mm×30mm 通桥蛟龙®取栓支架于大脑前动脉A3段半释放取栓，仍有较高安全性。
手术指导
鹿树军
滨州医学院附属医院
神经内科副主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。目前担任山东省医师协会神经内科介入医师分会常务委员，山东省医师协会神经介入委员会常务委员，山东省卒中学会神经介入分会常务委员，滨州医学会脑血管病分会副主任委员，山东省中医药学会脑病专业委员会委员，山东省医师协会脑血管病医师分会委员。
目前专业方向：脑血管病，特别是在缺血性脑血管病的介入诊疗方面具有较深造诣，能熟练开展急性大血管闭塞的血管内治疗、颅内动脉狭窄的介入治疗、颅内动脉慢性闭塞的开通成形术、颅外动脉狭窄的支架植入术等。在国家级及省级期刊发表文章20余篇，SCI收录论文6篇。主持厅局级课题2项，参与国家自然科学基金科研课题1项，多次获得滨州医学院附属医院新技术新项目奖。
本期术者
耿延磊
滨州医学院附属医院
滨州医学院附属医院神经内科副主任医师，主要从事脑血管病介入诊疗工作。
陈宏亮
滨州医学院附属医院
滨州医学院附属医院神经内科主治医师，主要从事脑血管病介入诊疗工作。
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