胃癌是全球常见恶性肿瘤之一，在我国发病率和死亡率均居于高位。免疫治疗的出现为晚期胃癌患者带来了新希望，随着更多循证医学证据的积累，免疫治疗的探索步伐不断前行，免疫联合化疗已开始了新辅助治疗布局。我国胃癌患者就诊时多已达中晚期，如何通过新辅助治疗达到肿瘤的降期转化，为手术治疗创造机会已成为临床研究的热点。本期，我们将分享一例ⅢA期胃食管结合部腺癌患者接受免疫联合化疗新辅助治疗后获得完全缓解（CR）并最终成功手术切除，实现病理学完全缓解（pCR）的病例，为临床诊疗提供新思路。
李赟教授
南昌大学第一附属医院胃肠外科副主任医师
硕士研究生导师，外科学博士，胃肠外科博士后
中国抗癌协会胃癌专业委员会加速康复外科学组委员兼秘书
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会胃癌标志物协作组委员
中国医药教育协会疑难肿瘤委员会委员
中国医药教育协会肛肠疾病专业委员会委员
江西省胃肠间质瘤协作组青年专家
江西省保健学会胃肠外科学分会委员
江西省抗癌协会老年肿瘤学分会委员
苏旭杰 医师
外科学学硕士
南昌大学第一附属医院普外科医师
熟练掌握肿瘤的化学治疗、靶向治疗、免疫治疗
病例基本信息
一般资料：患者男性，55岁。
主诉：吞咽困难1月余。
现病史：患者于2021年9月底无明显诱因出现吞咽困难，经相关治疗后好转，10余天后再次出现吞咽困难。2021年10月于外院行胃镜检查，显示胃食管结合部占位性病变，病理提示：胃食管结合部浸润性癌。
既往史、个人史、家族史：饮酒史20余年，余无特殊。
体格检查：无明显阳性体征。
辅助检查：
全腹CT检查（2021年11月4日）：胃食管结合部胃壁增厚，小网膜囊区增大淋巴结影，考虑胃食管结合部癌伴周围淋巴结转移。如图1所示。
图1：治疗基线全腹CT（2021年11月4日）
诊断：胃食管结合部腺癌（ⅢA期 ）。
治疗经过
第一阶段：新辅助治疗
治疗方案：患者于2021年11月6日起行替雷利珠单抗200 mg＋奥沙利铂150 mg Q3W +替吉奥50 mg BID治疗3周期。
影像学及疗效评价：患者于2022年1月18日复查全腹CT，显示病灶完全消失，淋巴结未见增大影。疗效评价为CR。
图2：治疗前后全腹CT对比
第二阶段：手术治疗
手术方式：患者于2022年1月27日行全麻腹腔镜下辅助根治性全胃切除＋腹腔粘连松解术。术中顺利，术后无不适。
疗效评价：术后病理未见癌细胞，评估为pCR。
病例总结
本例患者为中年男性，因吞咽困难1月余 就诊，结合影像学及病理学检查，诊断为胃食管结合部腺癌（ⅢA期 ） 。给予替雷利珠单抗＋奥沙利铂+替吉奥治疗3周期后，肿瘤病灶完全消失，淋巴结未见增大，疗效评估达到CR。随后患者顺利完成全麻腹腔镜下辅助根治性全胃切除＋腹腔粘连松解术，术后病 理提示为pCR。
专家点评
本病例中的患者主因“吞咽困难1月余”就诊，结合影像学及胃镜检查，诊断为胃食管结合部腺癌（IIIA期）。由于肿瘤正位于胃食管结合部位，且已存在淋巴结转移，单纯手术难以完全切除。综合分析考虑后，我们决定先行新辅助治疗，使肿瘤的范围缩小，以此增加手术的成功性。然而，目前胃癌的新辅助治疗尚没有标准方案，如何选择安全且高效的治疗方案成为临床医生重点关注的问题。
近年来，免疫治疗在晚期胃癌治疗中的地位不断提升，逐渐成为晚期胃癌一线及后线治疗的标准治疗方案。PD-1单抗联合化疗方案已经被美国食品药品管理局（FDA）及我国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于晚期胃癌的一线治疗并获得国内外指南的推荐。替雷利珠单抗是我国自主研发的PD-1单抗，基于其独特的结构优势，具有良好的抗肿瘤疗效和安全性，在晚期胃癌治疗领域也有着十分亮眼的表现。RATIONALE 205研究显示 [1] ，替雷利珠单抗联合化疗一线治疗胃癌/胃食管结合部腺癌疗效显著，获益持久，其总人群的客观缓解率（ORR）达46.7%，疾病控制率（DCR）为80%，达到缓解的中位时间为9.3周。中位无进展生存期（mPFS）达6.1个月，15.4个月的中位随访期内中位总生存期（OS）未达到。同样的，探索替雷利珠单抗联合化疗的III期临床研究结果令人欣喜，这项全球多中心RATIONALE 305研究的中期结果提示，相较于安慰剂联合化疗，替雷利珠单抗联合化疗一线治疗局部晚期不可切除或转移性胃/胃食管结合部腺癌患者，可为PD-L1表达人群带来显著生存获益。全人群仍在随访中，结果值得期待。
随着替雷利珠单抗在晚期胃癌治疗领域的深耕不断，替雷利珠单抗联合化疗在新辅助治疗的探索也开展地如火如荼。在2022年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO-GI）上，一项单臂II期研究显示 [2] ，替雷利珠单抗联合SOX方案用于局部晚期胃/胃食管结合部腺癌新辅助治疗，pCR达到23.8%、主要病理缓解率（MPR）达到61.9%，且安全性良好，≥3级不良反应＜10%。
基于上述可靠的循证医学证据以及替雷利珠单抗较高的药物可及性，我们最终选择替雷利珠单抗联合化疗作为该患者的新辅助治疗方案。经过3个周期的治疗后，肿瘤病灶完全消失，淋巴结未见增大影，疗效评估达到CR。且治疗期间整体安全性良好，未出现需要干预的不良反应。随后患者顺利完成手术，并获得了pCR的最优结果， 为患者远期生存获益打下了良好基础。
本病例证实了替雷利珠单抗联合化疗方案在胃癌新辅助治疗中的有效性及安全性，为类似病例提供了治疗参考。目前，替雷利珠单抗已全面布局胃癌治疗领域，期待未来更多临床证据的积累，惠及更多患者，带来生存获益。
参考文献：
[1]Jianming Xu, et al.Tislelizumab Plus Chemotherapy as First-line Treatment for Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Gastric/Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma,Clin Cancer Res . 2020 Jun 19;clincanres.3561.2019.
[2]Tao KX, Yin YP, Lin Y, et al. Neoadjuvant PD-1 inhibitor tislelizumab combined with s-1 plus oxaliplatin in patients with local advanced gastric cancer or gastroesophageal junction adenocarcinoma: Interim results of a single-arm, phase II trial. 2022 ASCO-GI, abstract 300.
