本期 卒中革新主题：
- 血管内治疗 VS 脑窦血栓
- 脑静脉窦血栓的形成
卒中革新2 第一集：
血管内治疗 VS 脑窦血栓
脑静脉窦血栓形成（CVT）占所有卒中病例的0.5%，是导致脑出血和水肿的相对少见原因。由于这种疾病的罕见性比缺血性卒中或自发性脑出血更有利的总体结果，仍然缺乏血管内治疗对脑窦血栓形成疗效的证据。虽然已经描述了不同的技术，但不同中心的血管内治疗（EVT）实践差异很大。据称，一些中心每年报告多达20例，而其他大型中心执行的病例不到1例。这是对文献的快速回顾，重点关注CVT中EVT的当前可用结果和个体化治疗决策的潜在选择标准。
TO-ACT 试验 (文献1)
- 研究者发起的随机试验，包括严重CVT（定义：昏迷/精神状态障碍/脑出血病变/深静脉系统血栓形成），随机分为标准治疗和血管内治疗+标准治疗，主要终点是12个月时的mRS，由于无效，第一次中期分析后试验停止；
- 该试验在2011年至2016年期间对67名患者进行了随机分组，结果显示没有临床益处（mRS 0-1，EVT组为67%，标准治疗组为68%）。最重要的是，尽管选择了重症患者，EVT组85%的患者在12个月时达到了 mRS 0-2，而标准治疗组为82%。
- 对该试验的批评主要 涉及 使用老一代的设备。如今，由于缺血性卒中医疗设备的发展，市场上有更好的选择可以在CVT中进行EVT。此外，仅选择非常严重的患者可能会导致介入治疗在风险组织的命运已经确定后为时已晚（CVT中EVT的支持者倾向于及早选择患者并将他们赶到 angiosuite，因为越早越好）。
- 试验中患者的中位年龄与大约40岁的CVT队列一致。鉴于这些都是年轻人，因此出现了两个重要的讨论：
- 脑损伤后年轻人的长期治疗结果更好（这与该队列中80%的mRS 0-2 一致） 1 2个月时的mRS 0-1是理 想的判别式么 ？ 我们是否能够在我们执行EVT的患者中更快地将mRS评分恢复至0？ 以及能否帮助患者更快地重新融入社会以及工作。
- 然而，尽管存在这些批评，真实世界的前瞻性观察数据证实了TO-ACT 试验的结果，并显示了对成功再通患者的潜在益处。(文献2)
专家对CVT中EVT患者选择的建议
- CVT的EVT是一种相当安全的手术，并发症发生率非常低——在通过血栓形成的鼻窦时，应注意不要穿孔皮质静脉。
- CVT的EVT应该对经放射学证实的CVT严重或恶化风险高的选择性患者进行，由当地多学科团队判断。
- CVT的EVT不能替代静脉内抗凝治疗，但应始终伴随某种形式的抗凝治疗。
- CVT的EVT范围不是对鼻窦进行完全再通，而是在血栓形成的鼻窦内创建一个通道，以促进内源性 tPA 和全身抗凝更快更好地发挥作用。
- tPA在CVT的EVT期间作用尚不确定。一些病例系列和小型研究声称 tPA的动脉或静脉输注以及血栓碎裂的益处。然而，这种策略是异质的，可能与ICH的额外风险相关，因此应保留用于严重病例。
结 论
关于CVT患者EVT的获益仍有合理的争论。目前，血管内治疗的现有经验表明，它应该保留给特定的患者，最重要的是，治疗决定不应等待抗凝治疗的初步结果。治疗的主要范围可能是在血栓形成的窦内建立通道，建立血流，并增强局部内源性tPA和全身抗凝的作用。
参 考 文 献
- Coutinho JM, Zuurbier SM, Bousser MG, Ji X, Canhão P, Roos YB, et al. Effect of Endovascular Treatment With Medical Management vs Standard Care on Severe Cerebral Venous Thrombosis: The TO-ACT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2020 Aug 1;77(8):966–73.
- Siegler JE, Shu L, Yaghi S, Salehi Omran S, Elnazeir M, Bakradze E, et al. Endovascular Therapy for Cerebral Vein Thrombosis: A Propensity-Matched Analysis of Anticoagulation in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis. Neurosurgery. 2022;91(5).
卒中革新2 第二集：
脑静脉窦血栓的形成
脑静脉窦血栓形成主要影响年轻人，血管内治疗未显示非常有效。然而，EVT目前被认为是几种严重病例的抢救技术，在这些病例中，介入医生依赖于仿单标示外使用的设备，这些设备主要是为动脉缺血性卒中而开发的，但也为几种不同的静脉病变而开发。虽然没有确切的技术，而且文献数据通常仅限于病例报告和小系列，但这一环节我们进一步讨论了与该问题互补的技术方面。
当前设备面临的问题和几种技术的证据（文献1）：
- 硬脑膜静脉窦直径约为10mm，同时： — 典型的抽吸导管直径为2-3mm； — 最大的支架约为6mm。
- 这种差异使得不太可能完全去除血栓。然而，几位专家表示，这不是必需的，治疗的目的是在血栓形成的窦内创建一个通道，以促进全身抗凝作用。
- 最近的一项审查确定了42项研究。其中30项报告了静脉内局部溶栓和机械血栓减积的组合，而8项研究仅使用静脉内溶栓。两项研究仅进行了机械减瘤。由于这项研究的异质性和类型，无法描述最佳技术。
- 抽吸和支架回收器技术：由于在急性缺血性卒中中使用抽吸导管和支架回收器的经验。几位作者建议使用相同的技术，或者通过在血栓块中进行多次简单抽吸，以创建通道并浸渍血块，或者通过在血栓中使用1-2 个大而长的支架（6x40mm）进行多次取栓操作。血栓内的几个小团 tPA经常加重但不一致地有助于这种技术。
- 通过在远端位置放置6x40mm支架并使用抽吸导管在其推动器上进行多次抽吸，这种经典技术通常会有所帮助。
- Angiojet 技术 ：Angiojet通过高速盐水喷射使用流体动力学溶栓作用。然后抽吸力将血栓碎片吸入导管流入区，在那里它通过导管从体内排出。据报道，该设备又硬又笨重，导航可能是个问题。然而，随着 0.88大口径导管的更频繁使用，这种情况开始得到改善，这些导管更容易在硬脑膜窦内导航，并可用于将Angiojet导管输送到所需位置。从而拔出血栓块中的导管。几位作者还向血栓中注入了阿替普酶或替奈普酶的混合物。（文献2）
- Fogarty 气球技术 ：该技术在随附的视频中进行了举例说明。3或4 Fr。Fogarty球囊被导航到血栓位置的远端、膨胀并在颈静脉中回收。通常通过6Fr颈静脉片进入。一根4Fr多孔导管穿过血栓，并在进行取栓术之前通过它注射5-10mg的替奈普酶。作者并没有试图从患者身上提取凝块，而是让它在颈静脉中溶解。显然，肺栓塞不是主要问题，但仍缺乏足够的文献资料。（文献3）
结 论
目前缺乏关于CVST血栓形成最佳方法的数据。尽管有许多已发表的案例报告和技术，但由于该程序的好处未知，谨慎的方法是使用人们熟悉的设备，并根据结果和患者的严重程度升级。当前的硅模型提供了测试不同技术的机会，并建议在使用我们作为神经介入医师对患者不熟悉的新型设备之前使用。
参 考 文 献
- Goyal M, Fladt J, Coutinho JM, McDonough R, Ospel J. Endovascular treatment for cerebral venous thrombosis: current status, challenges, and opportunities. J Neurointerv Surg. 2022 Aug 1;14(8):788.
- Bress A, Hurst R, Pukenas B, Smith M, Kung D. Mechanical thrombectomy for cerebral venous sinus thrombosis employing a novel combination of Angiojet and Penumbra ACE aspiration catheters: the Triaxial Angiojet technique. Journal of Clinical Neuroscience. 2016 Sep 1;31:196–8.
- Frei D, Huddle D, Bellon R, Dooley G. O-009 Mechanical balloon thromboembolectomy for the treatment of cerebral venous sinus thrombosis (CVT): a restropsective analysis of safety and efficacy in 65 consecutive patients. J Neurointerv Surg. 2011 Jul 1;3(Suppl 1):A4.
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